Приложение N 1. Форма заявки, подаваемой социально ориентированной некоммерческой организацией, для участия в конкурсе на получение субсидии на реализацию общественно полезных (социальных) мероприятий (направлений)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий на оказание
финансовой поддержки социально-ориентированным
некоммерческим организациям на реализацию общественно
полезных (социальных) мероприятий (направлений)
в городском округе город Дзержинск

Форма заявки,
подаваемой социально ориентированной некоммерческой организацией, для участия в конкурсе на получение субсидии на реализацию общественно полезных (социальных) мероприятий (направлений)

1. Титульный лист

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
Дата регистрации организации
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон / факс
Электронная почта
Адрес интернет-сайта организации
Руководитель организации	Ф.И.О. Должность
Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка, корреспондентский счет, ИНН, БИК, КПП, ОГРН, юридический адрес банка)
Основные направления деятельности организации
Количество сотрудников
Количество волонтеров
Наименование общественно полезного (социального) мероприятия (направления)
Руководитель проекта (Ф.И.О., телефон, электронная почта)
Бухгалтер проекта (Ф.И.О., телефон, факс, электронная почта)
Полная стоимость проекта (тыс. руб.)
Запрашиваемая сумма (тыс. руб.)
Собственные средства (тыс. руб.)
Названия реализуемых данной организацией в настоящее время программ и проектов, в том числе тех, на реализацию которых уже были выделены субсидии
Основные реализованные программы или проекты за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов
Дата подачи заявки

Если реализация проекта предполагается с другими социально ориентированными некоммерческими организациями, то в титульном листе необходимо отразить сведения обо всех участниках мероприятия (направления).

Заявка должна быть подписана и заверена печатью руководителя организации.

2. Описание социально значимого мероприятия (направления)

2.1. Краткое описание основной идеи социального мероприятия (направления).

2.2. Предполагаемые результаты и эффективность реализации социального мероприятия (направления).

2.3. Описание собственного вклада организации в реализацию социального мероприятия (направления) (организационно-технические возможности).

2.4. Перечень дополнительных источников финансирования социального мероприятия (при их наличии).

2.5. Календарный план-график выполнения социального мероприятия (направления) с описанием наименований мероприятий, этапов, сроков и ожидаемых итогов.

2.6. Дальнейшее развитие и финансирование мероприятия (направления) (возможности дальнейшего развития социального мероприятия после окончания финансирования в рамках субсидии).

2.7. Смета социального мероприятия (направления) с указанием статей расходов, сумм в рублях и обоснований.