Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Приложение
к совместному приказу
министерства здравоохранения Нижегородской
области и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области
от 15 мая 2017 г. N 220-о/855

Регламент
информационного взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования на этапе прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.

1.2. Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация определенных групп взрослого населения и профилактические медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

1.3. Настоящим Регламентом устанавливается порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на этапе профилактических мероприятий.

1.4. Настоящий Регламент разработан на основании следующих нормативных правовых актов:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- постановления Правительства РФ от 01.11.2012 N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- постановления Правительства Нижегородской области от 19.12.2016 N 866 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов".

1.5. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:

- медицинские организации Нижегородской области, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющие прикрепившихся лиц (далее - Медицинская организация);

- страховые медицинские организации, заключившие с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - СМО);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС);

- Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство).

1.6. В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:

Пакетный обмен данными - передача данных, осуществляемая между Участниками, регламентированная установленными соглашениями об их формате и способах передачи;

VIPNET - защищенный канал электронной связи;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ПЭОД - Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра СМО, осуществляющий справочно-консультативное информирование граждан по типовым вопросам в сфере ОМС на основании их устных обращений.

Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при осуществлении профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

1.7. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется на основе организованного ТФОМС единого информационного ресурса АИС "Прикрепление" посредством защищенного канала связи VIPNET.

2. Порядок информационного взаимодействия Участников при организации прохождения профилактических мероприятий

2.1. Министерство:

2.1.1. не позднее первых пяти рабочих дней текущего года утверждает план медицинских осмотров (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой и направляет его в Медицинские организации, а также в ТФОМС (в разрезе Медицинских организаций);

2.1.2. обеспечивает соблюдение Медицинскими организациями настоящего Регламента;

2.1.3. на основании полученной от ТФОМС и СМО информации разрабатывает управленческие решения, направленные на обеспечение выполнения профилактических мероприятий в соответствии с Порядками их проведения, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, и планами, утвержденными Министерством.

2.2. Медицинская организация:

2.2.1. в срок до 20 января текущего года формирует персонифицированные планы проведения медицинских осмотров, учитывая:

- пол, возраст, дату рождения застрахованных лиц;

- сезонность, графики отпусков медицинского персонала (в том числе учебные отпуска);

графики плановых выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами;

- специально выделенные дни для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований.

2.2.2. в целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих медицинским осмотрам, в срок до 31 января текущего года обеспечивает размещение на информационном ресурсе:

2.2.2.1. сведений о лицах, из числа выбравших данную Медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в Медицинской организации на текущий календарный год (далее - Сведения);

2.2.2.2. плана проведения профилактических мероприятий на текущий календарный год с поквартальной и помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) с последующей актуализацией указанных данных;

2.2.2.3. графиков плановых выездов мобильных бригад для проведения профилактических мероприятий населению, проживающему в отдаленных районах (территориях), и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами;

2.2.2.4. графиков работы Медицинской организации при проведении медицинских осмотров, в том числе информации о специально выделенных днях для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований, порядке маршрутизации застрахованных лиц при проведении медицинских осмотров;

2.2.2.5. телефона ответственного лица Медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.

2.2.3. обеспечивает возможность записи для прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий посредством интернет-обращения, при личном обращении гражданина в поликлинику (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи (многоканальный телефон, выделение отдельного номера);

2.2.4. ежемесячно, в течение первых 3 рабочих дней каждого месяца, осуществляет актуализацию Сведений на информационном ресурсе о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в Медицинской организации на текущий квартал и результатов проведенных профилактических мероприятий (с учетом лиц, прикрепившихся и открепленных от Медицинской организации);

2.2.5. ежемесячно, не позднее 1 числа месяца, следующего за отчетным, вносит информацию о застрахованных лицах:

- начавших прохождение диспансеризации,

- завершивших первый этап диспансеризации,

- направленных на второй этап диспансеризации,

- завершивших второй этап диспансеризации,

- начавших прохождение профилактического медицинского осмотра,

- завершивших прохождение профилактического медицинского осмотра;

2.2.6. обеспечивает доступ страховых представителей в Медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, предоставляет на безвозмездной основе страховой медицинской организации рабочее место для осуществления деятельности страхового представителя и определяет ответственное лицо в целях оперативного решения вопросов застрахованных лиц;

2.2.7. по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД;

2.2.8. по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД.

2.3. ТФОМС:

2.3.1. обеспечивает внесение в информационный ресурс сведений, полученных от Министерства в соответствии с пунктом 2.1.1 настоящего Регламента, в течение 3 рабочих дней с момента их получения;

2.3.2. обеспечивает интеграцию информационного ресурса с информационной системой персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

2.3.3. осуществляет контроль представления Медицинской организацией информации согласно пунктам 2.2.1 - 2.2.2 на информационном ресурсе и информирует Министерство о перечне Медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки, для принятия управленческих решений;

2.3.4. осуществляет контроль представления СМО информации согласно пунктам 2.4.1.4, 2.4.1.5 на информационном ресурсе, а также контроль (не реже 1 раза в месяц) информирования граждан страховой медицинской организацией.

2.4. СМО:

2.4.1. В целях индивидуального информирования застрахованных лиц:

2.4.1.1. на основе сведений, размещенных Медицинской организацией на информационном ресурсе, формирует списки застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации, подлежащих диспансеризации в отчетном периоде, и ежемесячно проводит их актуализацию по каждой Медицинской организации;

2.4.1.2. страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных Медицинской организацией в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи) о:

- возможности прохождения медицинских осмотров в рекомендуемые сроки с указанием контактной информации Медицинской организации, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (приглашение),

- прохождении медицинских осмотров (напоминание),

- втором этапе диспансеризации (при необходимости);

2.4.1.3. индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных Медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется в течение 15 рабочих дней с момента размещения Медицинской организацией на информационном ресурсе необходимых Сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала;

2.4.1.4. не позднее следующего дня после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об индивидуальном информировании застрахованных лиц в соответствии с пунктом 2.4.1.2 на информационном ресурсе;

2.4.1.5. не позднее следующего дня после получения результатов информирования (по данным, предоставленным оператором сотовой связи, почтовой службы и т.д.) размещает их на информационном ресурсе.

2.4.2. В целях повышения эффективности профилактических мероприятий:

2.4.2.1. страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в Медицинскую организацию для ее прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня;

2.4.2.2. страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме (Приложение N 1 к настоящему Регламенту) телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения Медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них;

2.4.2.3. страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса СМО доводит до руководителей Медицинских организаций и ТФОМС. Форма отчета по результатам опроса приведена в Приложении N 2 к настоящему Регламенту;

2.4.2.4. страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

2.4.2.5. страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в Медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий,

- при отсутствии информации об обращении в Медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в Медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа,

- осуществляет анализ работы Медицинской организации по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него;

2.4.2.6. страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

- не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок,

- прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;

2.4.2.7. данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня, предоставляются страховым представителям 3 уровня;

2.4.2.8. страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в Медицинской организации, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в Медицинскую организацию в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, а также организуют рассмотрение жалоб застрахованных лиц на качество и доступность оказанной медицинской помощи.

2.4.3. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки, имеют право:

2.4.3.1. обращаться за содействием к уполномоченному должностному лицу Медицинской организации и получать от него необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;

2.4.3.2. обращаться в ТФОМС и Министерство и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных;

2.4.3.3. обращаться к руководителю Медицинской организации и в ТФОМС в случае непредоставления уполномоченным должностным лицом Медицинской организации информации и непринятия ими мер, необходимых для решения спорных ситуаций.

2.4.4. По результатам работы страховых представителей всех уровней СМО имеет право вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности Медицинских организаций.

3. Заключительные положения

Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдения режима обработки персональных данных.