Приложение 17. Выписка из реестра заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение 17
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 29.06.2017 года N 11/133-6

____________________________________________________________________ ________

(наименование выборов)

____________________________________________________________________ ________

(дата голосования)

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N _____

____________________________________________________________________ ____

почтовый адрес, телефон

Выписка
из реестра заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение
1	2	3	4	5	6	7

"____" ___________________ 201__ года

Председатель участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия