Приложение 27. Заявление для досрочного голосования

Приложение 27
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 29.06.2017 года N 11/133-6

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N ___________

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

________________________________________

Заявление

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть "___" _____________ 201___ года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине _________________________________________________________________________ ____

(указать причину)

_____________________________________, прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно на выборах _______________________________________.

____________________________________________________________________ _________

(наименование выборов)

(дата)

(подпись)

Выдан бюллетень по выборам _______________________________________.

(наименование выборов)

_________________ (дата)

_________________ (время)

_________________ (подпись члена УИК)