Приложение 14. Заявление о голосовании вне помещения МГ

Приложение 14
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 29.06.2017 года N 11/133-6

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N _______

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________ года рождения,

проживающего по адресу: __________________

________________________________________

(адрес места жительства)

номер телефона (при наличии)

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине

____________________________________________________________________ ______,

(указать причину)

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования

__________________________ (дата)

__________________________ (время)

__________________________ (подпись)

Паспорт ____________________________________________________________________

(серия, номер)

Избирательный бюллетень для голосования на выборах

____________________________________________________________________ _______

(наименование выборов)

____________________________________________________________________ _______ получил (а):

__________________________ (инициалы, фамилия)

__________________________ (подпись)

Избирательные бюллетени выданы следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

__________________________ (инициалы, фамилия)	__________________________ (подпись)
__________________________ (инициалы, фамилия)	__________________________ (подпись)

Переносной ящик для голосования N _____

Примечание: на заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.