Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков в постоянное (бессрочное) и безвозмездное
пользование"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от_____________________________

________________________________

паспорт____________________

_______________________________

проживающего(-ей) по адресу:______

________________________________

тел._________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000__________

на праве ______________ ___________________________________________________.

(вид права: постоянное (бессрочное) или безвозмездное пользование)

Цель использования земельного участка:__________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (вкл