Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков в постоянное (бессрочное) и безвозмездное
пользование"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от_____________________________

________________________________

паспорт____________________

_______________________________

проживающего(-ей) по адресу:______

________________________________

тел._________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000__________

на праве ______________ ___________________________________________________.

(вид права: постоянное (бессрочное) или безвозмездное пользование)

Цель использования земельного участка:__________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ _________.

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) и безвозмездное пользование".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

* для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика".