Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перераспределение земель и
(или) земельных участков"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от _________________________________

____________________________________

____________________________________

паспорт:_____________________________

____________________________________

проживающего (ей) по адресу:__________

____________________________________

____________________________________

тел._________________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу перераспределить земли/земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, находящий(е)ся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________ _____

(город, район, село и т.д, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

____________________________________________________________________ ___________

и земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000______:_______, находящийся в частной собственности, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________ _____

(город, район, село и т.д, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

____________________________________________________________________ __________

или Реквизиты утвержденной схемы расположения земельного участка (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии со схемой)_______________________________________________________________,

Земельный участок, образование которого предусмотрено в результате перераспределения в соответствии со схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, внесен в государственный кадастр недвижимости за кадастровым номером 52:21:0000______:_______.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Перераспределение земель и(или) земельных участков".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

* Юридическое лицо оформляет заявление на фирменном бланке с указанием: наименования, местонахождения заявителя, государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационного номера налогоплательщика".