Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашения об
установлении сервитута в отношении земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, и государственная собственность на
который не разграничена"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от______________________________

_________________________________

паспорт:__________________________

_________________________________

_________________________________

проживающего (ей) по адресу:_______

_________________________________

_________________________________

тел._________________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка кадастровый номер 52:21:0000___:____,/ части(ей) земельного участка (ненужное зачеркнуть)

кадастровый номер 52:21:0000___:____,

находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ____

(город, район, село и т.д, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

_________________________________________________________________в соответствии с прилагаемой схемой границ сервитута на кадастровом плане территории (если сервитут планируется установить на часть(и) земельного участка)

с целью_______________________________________________на срок ________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, и государственная собственность на который не разграничена".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

* Юридическое лицо оформляет заявление на фирменном бланке с указанием: наименования, местонахождения заявителя, государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационного номера налогоплательщика ".