Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашения об
установлении сервитута в отношении земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, и государственная собственность на
который не разграничена"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от______________________________

_________________________________

паспорт:__________________________

_________________________________

_________________________________

проживающего (ей) по адресу:_______

_________________________________

_________________________________

тел._________________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка кадастровый номер 52:21:0000___:____,/ части(ей) земельного участка (ненужное зачеркнуть)

кадастровый номер 52:21:0000___:____,

находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ____

(город, район, село и т.д, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

_________________________________________________________________в соответствии с прилагаемой схемой границ сервитута на кадастровом плане территории (если сервитут планируется установить на часть(и) земельного участка)

с целью_______________________________________________на срок ________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточне