Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление в аренду
земельных участков, на которых расположены здания,
сооружения, объекты незавершенного строительства на
территории городского округа город Дзержинск"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от*_____________________________

________________________________

паспорт_________________________

________________________________

проживающего(-ей) по адресу:______

________________________________

тел._____________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить в аренду земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью________кв. м на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащий(ие) заявителю на праве ______________________________

(собственности, оперативного управления и т.д.)

на срок ______________________ для _____________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ __________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________________________ _

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление в аренду земельных участков, на которых расположены здания, сооружения, объекты незавершенного строительства на территории городского округа город Дзержинск".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

* для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика".