Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, занимаемых
индивидуальными жилыми домами"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от_________________________________

___________________________________

паспорт____________________________

___________________________________

проживающего(-ей) по адресу:_______

___________________________________

тел._______________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить в _________________ __________________________________

(вид права: собственность или аренда) (если собственность - платно, бесплатно, если аренда - срок)

земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью________кв. м на котором расположен индивидуальный жилой дом, принадлежащий заявителю на праве собственности.

Цель использования земельного участка:___________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________

Сведения об объектах, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ _____________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, занимаемых индивидуальными жилыми домами".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________".