Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, занимаемых
индивидуальными жилыми домами"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от_________________________________

___________________________________

паспорт____________________________

___________________________________

проживающего(-ей) по адресу:_______

___________________________________

тел._______________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить в _________________ __________________________________

(вид права: собственность или аренда) (если собственность - платно, бесплатно, если аренда - срок)

земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью________кв. м на котором расположен индивидуальный жилой дом, принадлежащий заявителю на праве собственности.

Цель использования земельного участка:___________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________

Сведения об объектах, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

З