Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков для огородничества"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от_______________________________

__________________________________

паспорт__________________________

_________________________________

проживающего(-ей) по адресу:________

__________________________________

тел._______________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000__________

на праве аренды для огородничества сроком на 3 года*.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

*Срок аренды определяется заявителем самостоятельно, но не более чем 3 года

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для

предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков для огородничества".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________".