Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предварительное согласование
предоставления земельных участков, на которых
расположены здания, сооружения, для добычи полезных
ископаемых"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от _______________________

________________________________

паспорт _______________________

________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

________________________________

тел. __________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты ______________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, кадастровый номер 52:21:0000________________________________,

(при наличии)

на праве ________________________ ________________________________________,

(вид права) (срок, если аренда)

____________________________________________________________________ _______

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов, указанные в пункте 6 раздела 2.5 административного регламента)

____________________________________________________________________ _______

Цель использования земельного участка: ____________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ _______

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д., улица, дом либо другие адресные ориентиры)

1.2. Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка

____________________________________________________________________ _______

1.3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (при наличии):

_________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ ________________ ________________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельных участков, на которых расположены здания, сооружения, для добычи полезных ископаемых".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

* Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика".