Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предварительное согласование
предоставления земельных участков, на которых
расположены здания, сооружения, для добычи полезных
ископаемых"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

*от _______________________

________________________________

паспорт _______________________

________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

________________________________

тел. __________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты ______________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, кадастровый номер 52:21:0000________________________________,

(при наличии)

на праве ________________________ ________________________________________,

(вид права) (срок, если аренда)

____________________________________________________________________ _______

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов, указанные в пункте 6 раздела 2.5 административного регламента)

____________________________________________________________________ _______

Цель использования земельного участка: ____________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ _______

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д., улица, дом либо другие адресные ориентиры)

1.2. Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка

____________________________________________________________________ _______

1.3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (при наличии):

_________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости**

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ ________________ _____________