Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков гражданам для индивидуального жилищного
строительства, садоводства и дачного хозяйства"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от_______________________________

__________________________________

паспорт__________________________

_________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

_____________________________

тел.______________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000________.

на праве _____________________________________________________________________

собственности либо аренды (указать срок аренды)

для_________________________________________________________________ _________.

индивидуального жилищного строительства, садоводства или дачного хозяйства.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление дей