Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков гражданам для индивидуального жилищного
строительства, садоводства и дачного хозяйства"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от_______________________________

__________________________________

паспорт__________________________

_________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

_____________________________

тел.______________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000________.

на праве _____________________________________________________________________

собственности либо аренды (указать срок аренды)

для_________________________________________________________________ _________.

индивидуального жилищного строительства, садоводства или дачного хозяйства.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ __________.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков гражданам для индивидуального жилищного строительства, садоводства и дачного хозяйства".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________".