Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 10.07.2017 N 2356

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление в
собственность земельных участков, на которых
расположены здания, сооружения на территории
городского округа город Дзержинск"

В администрацию г. Дзержинска

(пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск)

от*________________________________

___________________________________

паспорт____________________________

___________________________________

проживающего(-ей) по адресу:_________

___________________________________

тел.________________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты)_____________

Заявление

Прошу предоставить в собственность____ __ ______________________________

(платно, бесплатно)

земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью________кв. м на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащий(ие) заявителю на праве собственности.

Цель использования земельного участка:___________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение: 1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий Администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопл