Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города Дзержинска
от 08.08.2017 N 2852

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков многодетным
семьям в собственность бесплатно"

В Администрацию города Дзержинска

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________

_____________________________________ года рождения

Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

__________________________________________________

__________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ____________ номер __________________________

Выдан ____________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Телефон ___________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01.12.2011 N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить моей семье земельный участок:

в аренду сроком на пять лет для строительства индивидуального жилого дома и последующего бесплатного предоставления в собственность или бесплатно в собственность:

для ведения личного подсобного хозяйства;

дачного хозяйства;

садоводства или огородничества.

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

5. __________________________________________________

"______" __________________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ______________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата ________________ ".