Приложение 3. Направление на патолого-анатомическое вскрытие

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30 июня 2017 г. N 1124

Штамп медицинской организации

Направление
на патолого-анатомическое вскрытие

Наименование медицинской организации, в которую направляется тело умершего:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Наименование направляющей медицинской организации: _________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. врача (фельдшера), который осуществляет направление тела на

патолого-анатомическое вскрытие: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наименование подразделения медицинской организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела на патолого-анатомическое вскрытие:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество умершего (фамилия матери плода): ______________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения умершего (дата отделения плода): _______________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата и время наступления смерти (мертворождения): ____________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата и время направления: ___________________________________________________

Фамилия, инициалы медицинского работника, оформившего направление:

____________________________________________________________________ _______

Подпись ___________________________________________________________________

Печать МО