Приложение N 5. Форма заявления о рассмотрении Комиссией вопроса о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории города Нижнего Новгорода

Приложение N 5
к постановлению администрации города
от 06.04.2017 N 1373

Форма заявления
о рассмотрении Комиссией вопроса о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории города Нижнего Новгорода

В департамент градостроительного развития и архитектуры администрации города Нижнего Новгорода

от _____________________________________

(сведения о заявителе) <*>

Заявление
о рассмотрении вопроса о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории города Нижнего Новгорода

Прошу рассмотреть на заседании Комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Нижнего Новгорода вопрос о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства) (нужное подчеркнуть):

Сведения о земельном участке (местоположение, кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии) <**>:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Вид разрешенного использования:

____________________________________________________________________ ____________ (наименование указывается по документу)

Решение Инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области (при наличии):

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты решения)

Градостроительное зонирование в соответствии с утвержденными правилами землепользования и застройки города Нижнего Новгорода:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается территориальная зона, в границах которой расположен земельный участок (объект капитального строительства) в соответствии с Правилами землепользования и застройки города Нижнего Новгорода)

Планируемое использование земельного участка (объекта капитального строительства):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства) согласно перечню для соответствующей территориальной зоны)

Сведения об объекте капитального строительства (в случае, если разрешение испрашивается в отношении объекта капитального строительства (местоположение, кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии) <**>

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Заявитель _________________ ______________________________________________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.