Приложение 9. Донесение о выявленном больном (трупе) с подозрением на инфекционное заболевание, имеющим международное значение

Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 29.09.2017 N 1670/81-о

Донесение
о выявленном больном (трупе) с подозрением на инфекционное заболевание, имеющим международное значение <*>

Фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп),

каким видом транспорта прибыл (рейс самолета), время и дата прибытия

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата заболевания ___________________________________________________________

Предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность,

название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата, время, место выявления больного (трупа)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет и

т.д.) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть

заболевания ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, какие, когда,

дозы, количество, даты начала и окончания приема

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Получал ли профилактические прививки, какие, сроки прививок

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество

выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и

другие противоэпидемические мероприятия)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие

средства, средства защиты, транспорт и т.п.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

__________________________	________________	___________________________
Занимаемая должность	Подпись	Ф.И.О.

Донесение передал _________________________________________________________

Ф.И.О.

Донесение принял __________________________________________________________

Ф.И.О.

_____ ч _____ мин "___" __________ 20__ г.

<*> Заполняется врачом МО, передается по схеме информирования.