Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях

Акт N ___
окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем

за _________________ 20___ г.

(месяц)

СМО _____________________________________________

(наименование)

Медицинская организация _________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за ____________ 20 __ г.

(месяц)

составила ___________рублей ______копеек. (__________________________

_________________________________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ____________ 20 __ г.

составила _____________ рублей ______копеек (________________________

_________________________________________________________________).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________рублей ___копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (_____________________________________________________),

(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО - Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам)* составляет _____ рублей ____ копеек

(________________________________________________________________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы____________ рублей _______ копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (________________________) (сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Доплата
по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО - Исполнителями

за _______________ составила ____________ рублей _______копеек;

(отчетный период)

Результат окончательного расчета за ________________________ 20 __ г.

(месяц)

___________ рублей _________ копеек

(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО - Фондодержателю ____ рублей __ копеек

(___________________________ _____________________________________)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО - Фондодержателя в _____________________ 20__ года

(следующий месяц)

________ рублей ____ копеек (________________________________________).

(сумма прописью)

*- указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО - Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 39 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.

Руководитель СМО	________________________ (Ф.И.О.)	/ _________________/ (подпись)
Главный бухгалтер СМО	________________________ (Ф.И.О.)	/ _________________/ (подпись)

М.П. "_____" _______________ 20___ г.