Приложение N 3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

Приложение N 3
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2018 год
от 15 декабря 2017 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2017 г., 26 апреля 2018 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими организациями или их структурными подразделениями, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (далее - Подушевое финансирование).

1.2. Подушевое финансирование в рамках реализации Территориальной программы ОМС применяется в части оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением неотложной медицинской помощи) врачами-терапевтами участковыми, врачами - педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами медицинских кабинетов и/или здравпунктов дошкольно-школьных образовательных учреждений (далее - врач ДШО), врачом хирургом, врачом - детским хирургом, врачом кардиологом, врачом - детским кардиологом, врачом-онкологом, врачом-урологом, врачом-эндокринологом, врачом - детским эндокринологом и врачами-специалистами, ведущими приём взрослого и/или детского населения - офтальмологом, неврологом, оториноларингологом, инфекционистом, травматологом-ортопедом, а также фельдшером и/или заведующим фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшером (далее - врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой финансовый норматив).

1.3. В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц, половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС, а также показателей результативности деятельности медицинской организации.

Медицинская организация - Фондодержатель (далее - МО - Фондодержатель) - медицинская организация - юридическое лицо, в том числе имеющее в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке. Оплата медицинской помощи в МО - Фондодержателе осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (далее - прикрепленное население) - застрахованные лица, прикрепленные по территориальному принципу к МО - Фондодержателю, либо выбравшие МО - Фондодержателя в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, сведения о которых отражены в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области АИС "Прикрепление".

Застрахованное лицо - гражданин, застрахованный по ОМС в Нижегородской области в соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", прикрепившийся к МО - Фондодержателю (выбравший МО - Фондодержателя) для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке.

Медицинские организации - Исполнители (далее - МО - Исполнитель) - медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, внешние медицинские услуги.

Внешние медицинские услуги - амбулаторно-поликлинические услуги в части медицинской помощи, оказанной врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, врачами-терапевтами* (для медицинских организаций, отмеченных (*) в приложении N 2 "Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), в которых оплата осуществляется за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)", а также параклинические исследования (определение группы крови, резус фактора, HBS - антигена, RW, ВИЧ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая определение общего белка и отдельных фракций, ферментов, липидов и их фракций, углеводов и проведение сахарной кривой, пигментов, низкомолекулярных азотистых веществ, неорганических веществ, определение свертывающей системы крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование кала на я/г, соскоб на энтеробиоз, копрология, ирригоскопия, ректороманоскопия, кал на скрытую кровь, все виды рентгенологических исследований, в т.ч. ФЛГ, (за исключением КТ, МРТ), УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ЭКГ - мониторирование, АД - мониторирование, исследование ФВД, общий анализ мокроты (с микроскопией), исследование мокроты на КУМ (окраска по Циль-Нильсену), оказанные в МО - Исполнителе застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, за счет средств МО - Фондодержателя, полученных им на основе подушевого норматива финансирования.

Внешние медицинские услуги оплачиваются по тарифу за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, который формируется следующим образом:

Тариф на посещение/обращение = БТ х Кур(АПП);

где,

БТ - базовый тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помощи на 1 посещение/обращение (Приложения N 15, 16 к Тарифному соглашению);

Кур(АПП) - коэффициент уровня амбулаторно-поликлинической помощи.

Кур(АПП)	МО 1 уровня*	МО 2 уровня*
по посещению и/или обращению к врачу	1	1,01
по посещению к фельдшеру	1	1

* - уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.

Подушевое финансирование АПП в сочетании с оплатой за медицинскую услугу, посещение, обращение - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности и половозрастного состава застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателю, размера подушевого норматива финансирования по ОМС, объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной врачами-специалистами, оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования и производится по тарифу за единицу объема медицинской помощи, а также объема внешних услуг, оказанных прикрепленному населению в МО - Исполнителях, врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования.

Подушевой норматив финансирования МО - Фондодержателя - норматив финансирования на одно застрахованное лицо в условиях подушевого финансирования независящий от возраста и пола застрахованных и иных коэффициентов дифференциации.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО - Фондодержателя - подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо, рассчитанный с учетом коэффициентов дифференциации, предусматривающих различия на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в зависимости от пола и возраста, по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений, особенности расселения и плотности населения, по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций и в достижении целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой".

1.4. Стоматологические медицинские организации, женские консультации, диспансеры, медицинские организации, осуществляющие консультативные приемы, и другие медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в подушевом финансировании не участвуют. Оплата медицинской помощи, оказываемой в них, производится по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

1.5. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО - Фондодержателю на 01 число отчетного месяца (за исключением детей в возрасте до 3х месяцев), в МО - Фондодержателе, осуществляется за счет средств финансирования по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц и отдельной оплате по тарифу за единицу объема медицинской помощи не подлежат.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО - Фондодержателю, в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

1.6. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Финансирование МО-Фондодержателя складывается из:

- средств, полученных по подушевому нормативу, с учетом результатов оценки показателей результативности деятельности МО - Фондодержателя, проведенной в соответствии с Приложением N 8 к настоящему Порядку;

- оплаты за медицинскую помощь, оказанную врачами и средним медицинским персоналом, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям (внешние услуги) по установленным тарифам;

- оплаты за медицинскую помощь, оказанную врачами и средним медицинским персоналом, оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования;

- оплаты стоматологической помощи;

- оплаты медицинских услуг, оказанных в центрах здоровья;

- оплаты законченных случаев диспансеризации и профилактических осмотров отдельных групп населения;

- оплаты диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам;

- оплаты неотложной медицинской помощи, оплачиваемой по отдельным тарифам;

- оплаты медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

1.7. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО МО - Исполнителям за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь, по тарифам за единицу объема медицинской помощи, действующим для данных МО - Исполнителей.

1.8. МО - Фондодержатель ежемесячно направляет в СМО на оплату реестры медицинской помощи, оказанной врачами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования.

1.9. Реестры заполняются по посещениям и/или обращениям к врачам и фельдшерам, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, на основании данных первичной медицинской документации и другой отчетной документации.

1.10. Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные МО - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, проводит СМО. Внешние услуги оплачиваются СМО за посещение и/или обращение (законченный случай) по действующим тарифам и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО - Фондодержателем.

2. Порядок определения подушевого финансирования МО - Фондодержателя

2.1. Подушевой норматив финансирования рассчитывается, исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами и фельдшерами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, по формуле:

(1)

где:

Чз - численность застрахованных лиц Нижегородской области по состоянию на дату начала расчетного периода, в том числе не прикрепленные к МО-Фондодержателю;

ОСео размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Нижегородской области (не входящей в подушевое финансирование);

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчете на 1 застрахованного, который рассчитывается по формуле:

(2);

где:

Но - средний норматив объема медицинской помощи в разрезе видов;

Нфз - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по видам помощи;

Осмтр - размер средств, направляемый на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи за пределами Нижегородской области.

При расчете объема финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевым нормативам финансирования, не учитываются средства:

- на оплату стоматологической помощи;

- на оплату медицинских услуг в центрах здоровья;

- на оплату законченных случаев диспансеризации и профилактических осмотров отдельных групп населения;

- на оплату медицинских услуг, оказанных врачами-специалистами (в том числе акушерами-гинекологами), оплата услуг которых не включена в подушевой норматив финансирования;

- на оплату диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам;

- на оплату неотложной медицинской помощи, оплачиваемой по отдельным тарифам;

- на оплату медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Подушевой норматив финансирования включает финансовые средства на оплату собственной деятельности МО-Фондодержателя, а также средства на оплату внешних услуг, оказанных в амбулаторных условиях прикрепленным к МО - Фондодержателю лицам МО - Исполнителями.

2.2. При подушевом финансировании МО - Фондодержателя устанавливается размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи застрахованным лицам, при этом учитываются различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола, возраста, интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для МО - Фондодержателя в соответствии с методикой, изложенной в Приложении N 7 к настоящему Порядку (значения интегрированных коэффициентов приведены в Приложении N 27 к Тарифному соглашению), а также Коэффициент оценки результативности, рассчитанный в соответствии с методикой оценки показателей результативности деятельности МО - Фондодержателя, изложенной в Приложении N 8 к настоящему Порядку (значения коэффициентов оценки результативности приведены в Приложении N 40 к Тарифному соглашению).

2.3. Размер финансового обеспечения по подушевому нормативу рассчитывается ежемесячно на основании утвержденного подушевого норматива финансирования на одно застрахованное лицо.

В данном случае подушевой норматив выполняет функцию тарифов за оказанную медицинскую помощь.

2.4. Сумма финансирования по подушевому нормативу, предназначенная для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к МО - Фондодержателю застрахованным лицам, рассчитывается ежемесячно, исходя из утвержденного подушевого норматива (ПНср.утв.), численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю, сведения о которых отражены в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области АИС "Прикрепление" по состоянию на 1 число расчетного месяца, половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования (Приложение N 41 к Тарифному соглашению), интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, а также коэффициента оценки результативности МО - Фондодержателя (Приложение N 40 к Тарифному соглашению). Результаты расчетов отражаются в "Протоколе согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в разрезе СМО в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку.

Объем финансирования по подушевому нормативу для СМОi рассчитывается по формуле (3):

(3),

где:

Чзj - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю j-й половозрастной группы;

Пкзj - половозрастной коэффициент затрат j-й половозрастной группы;

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива;

Пн - подушевой норматив финансирования;

ОСрд - размер средств, направляемый на выплаты МО-Фондодержателям в случае достижения целевых значений показателей результативности.

2.5. Каждая СМО в срок до 20 числа расчетного месяца направляет на согласование в ТФОМС Нижегородской области "Реестр протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 2 к настоящему Порядку, содержащий сведения о сумме средств на оплату в части подушевого норматива финансирования по каждой МО - Фондодержателю.

2.6. Расчеты между СМО и МО - Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет" ежемесячно. Авансирование МО - Фондодержателя производится в размере и в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2.7. По окончании каждого месяца МО - Фондодержатель и МО - Исполнитель представляют в СМО реестры за пролеченных застрахованных лиц.

2.8. СМО оплачивают МО - Исполнителям внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО - Фондодержателю лицам по направлениям, выданным МО - Фондодержателем и по иным основаниям, установленным законодательством Российской Федерации.

После предъявления реестров МО - Исполнителями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, СМО в срок не позднее 12-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-Исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-Фондодержателю, прикрепленным лицам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-Исполнителем. Реестр медицинской помощи, оказанной МО - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, а также Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к Фондодержателю с