Приложение N 2. Реестр Протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 2
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях

Реестр
Протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

на ___________________ 20__ года

(месяц)

_______________________________________

(наименование СМО)

N п/п	Фондодержатель	Численность прикрепленного населения, чел.	Сумма подушевого финансирования (руб.коп.)
Итого:

Руководитель СМО ______________________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___" _____________ 20__ г.

М.П.

Согласовано:

Директор ТФОМС Нижегородской области

______________________

(подпись)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.