Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю*

от _________________________________________________________________________ ________

(наименование СМО)

за ________________ 20___г.

месяц

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации-исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.)

* Формируется в электронном виде

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю*
(реестр внешних услуг)

____________________________________________________________________ __________

(наименование СМО)

за __________________ месяц 20__ г.

N п/п	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО	Основание прикрепления (заявление / адрес / списки МО-Фондодержателя)	Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/ обращение/ лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/ лечебно-диагностической услуги**	Код диагноза по МКБ-10	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)
1	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

* - Формируется в электронном виде;

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".