Приложение N 1. Протокол согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 мая 2018 г. - Дополнительное соглашение N 6 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 26 апреля 2018 г.)

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях
(с изменениями от 26 апреля 2018 г.)

Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

на _____________________ 20______ года (месяц)

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации Фондодержателя)

______________________________________________________________

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю			Половозрастной коэффициент		Интегрированный коэффициент	Подушевой норматив финансирования	Сумма подушевого финансирования (руб.коп.)
Категория граждан	Абсолют (чел.)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8
0 - 1 год
1 - 4 года
5 - 17 лет
18 - 59 лет		Х		Х
18 - 54 года	Х		Х
60 лет и старше		Х		Х
55 лет и старше	Х		Х
Итого*:			Х	Х
Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности:**
Всего:***

Справочно: Коэффициент оценки результативности _______****

Руководитель СМО _______________________________________ (наименование СМО) __________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.	МО - Фондодержатель ________________________________ (наименование) ___________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. гл. врача) "___"_____________20__г.
М.П.	М.П.

* - строка "Итого" рассчитывается по формуле:

, (1)

где:

Чзj - Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю j-й половозрастной группы;

Пкзj - Половозрастной коэффициент затрат j-й половозрастной группы;

КДинт - Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива;

Пн - Подушевой норматив финансирования.

** - строка "Кроме того, выплата за достижение целевых значений показателей результативности" определяется по формуле:

, (2)

где:

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю j-й половозрастной группы;

- половозрастной коэффициент затрат j-й половозрастной группы;

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива;

- установленный удельный вес средств, направляемых на выплаты всем МО-Фондодержателям, в случае достижения целевых значений показателей результативности в среднемесячном объеме средств, рассчитанных от годового объема средств планируемых на оплату по подушевому нормативу;

- расчетный Коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя

- подушевой норматив финансирования.

*** - строка "Всего" равна сумме строк (1) и (2);

**** - Коэффициент оценки результативности деятельности МО-Фондодержателя определяется в соответствии с Приложением N 40 к Тарифному соглашению.