Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку применения способов оплаты
скорой медицинской помощи по подушевому
нормативу в сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Акт N ___
окончательного расчета СМО с Фондодержателем

за ____________ 20 __ г.

(месяц)

СМО ________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация _____________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за __________________ 20 __ г.

(месяц)

составила ______ рублей ____копеек (______________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма, предъявленная по реестрам счетам и счетам за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем за __________________ 20 __ г. составила

(месяц)

___________ рублей ________ копеек (___________________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма, предъявленная по реестрам счетам и счетам за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вне территории, закрепленной за Фондодержателем за __________________ 20 __ г. составила

(месяц)

___________ рублей ________ копеек (___________________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа по подушевому нормативу финансирования с учетом средств, направляемых на оплату за вызов скорой медицинской помощи, перечисленная на

_____________ 20 __ г. составила _________ рублей ______копеек

(месяц)

(___________________________________________________________________ __________)

(сумма прописью)

в том числе:

по подушевому финансированию составила _________ рублей _____ копеек

по оплате за вызовы скорой медицинской помощи составила _________ рублей _____ копеек

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц, в размере

______________ рублей ________ копеек)

Сумма уменьшения оплаты Фондодержателя по актам СМО

(медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам) составляет

_____________ рублей _______ копеек

(___________________________________________________________________ ____________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля _______ рублей _____ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы _______ рублей _____ копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _______ рублей _____ копеек.

Сумма, перечисленная Исполнителю за внешние услуги, оказанные застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем ____________ рублей ______ копеек

(___________________________________________________________________ _______)

(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям: (руб. коп.)

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма оплаты по тарифам за вызов вне фондодержания
1	2	3
	Итого

Доплата по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями

за _______________ составила ____________ рублей _______копеек;

(отчетный период)

Результат окончательного расчета за ___________ 20 __ г. __________ рублей _____ копеек (месяц)

(___________________________________________________________________ _____).

(сумма прописью)

<*> - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 39 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.

Руководитель СМО	__________________ (Ф.И.О)	/___________________/ (подпись)
Главный бухгалтер СМО	__________________ (Ф.И.О)	/___________________/ (подпись)

"___" __________ 20 __ г.

М.П