Приложение N 4. Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях

Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

________________________________________

(наименование Фондодержателя)

к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю,

от __________________________________ за ______________месяц 20___г.

(наименование СМО)

N п/п	N позиции в реестре внешних услуг	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО	Основание прикрепления (заявление / адрес / списки МО-Фондодержателя)	Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение/ лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги**	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)	Причина разногласий / Примечание*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

* - по позициям, урегулированным с МО-Исполнителем, проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя;

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

МО - Фондодержатель __________________________ / _________________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

"________"____________________20___г. М.П.