Приложение 4. Направление на патолого-анатомическое вскрытие

Приложение 4

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 декабря 2017 г. N 2180

Штамп медицинской организации

Направление
на патолого-анатомическое вскрытие

Наименование медицинской организации, в которую направляется тело умершего:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

1. Наименование направляющей медицинской организации:

____________________________________________________________________ _

2. Ф.И.О. врача (фельдшера), который осуществляет направление тела на патолого-анатомическое вскрытие:

____________________________________________________________________ _

3. Фамилия, имя, отчество умершего/фамилия матери плода (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________ _

4. Дата рождения умершего/дата отделения плода (нужное подчеркнуть): _____________

5. Дата и время наступления смерти/мертворождения (нужное подчеркнуть): __________

6. Дата и время направления: _____________________________________________

7. Фамилия, инициалы медицинского работника, оформившего направление:

__________________________________________________________

Подпись ____________________

Печать МО