Приложение 5. Заявление об отказе родственников (законных представителей) от проведения патолого-анатомического вскрытия

Приложение 5

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 декабря 2017 г. N 2180

Виза главного врача: _________________

Главному врачу ГБУЗ НО

__________________________________________

__________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________

(Ф.И.О. главного врача)

От _______________________________________

(Ф.И.О. родственника (законного представителя) покойного)

Адрес: ___________________________________

__________________________________________

Телефон: _________________________________

Заявление
об отказе родственников (законных представителей) от проведения патолого-анатомического вскрытия

Я, ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родственника (законного представителя) покойного)

__________ года рождения, паспорт серия ___________ номер _______________

____________________________________________________________________ _

(кем и когда выдан)

являюсь супругом/близким родственником/законным представителем (указать родственные связи)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего, дата, месяц, год рождения)

В связи с религиозными убеждениями, в соответствии с п. 3 ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 2 приказа Минздрава России от 06.06.2013 N 345н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий", прошу не проводить патолого-анатомическое вскрытие ______________________________________________

(Ф.И.О. умершего)

Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия.

Подпись врача, разрешившего отказ от вскрытия _____________ Дата: ________