Приложение

Приложение
к постановлению администрации города Дзержинска
от 19.01.2018 N 136

В уполномоченный орган

администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

от ________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

паспорт ___________ N ______________________

выдан (дата выдачи) ________________________

кем выдан _________________________________

место работы: ______________________________

должность: _________________________________

адрес проживания: __________________________

___________________________________________

телефон: ___________________________________

эл. почта ___________________________________

Заявление

Прошу возместить часть расходов по приобретению путевки в загородный детский оздоровительно-образовательный лагерь

__________________________________ на ________________ 20____ года.

(название лагеря)

(месяц)

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________

Дата рождения ребенка _____._____.__________

(число месяц год рождения)

Школа N __________ класс ____________ / Детский сад N ________.

Возмещение прошу перечислить на счет N _____________________________

С порядком предоставления отчетных документов, возмещения части стоимости путевки, основаниями отказа в предоставлении возмещения ознакомлен(а). На получение информации о возмещении (об отказе в возмещении) посредством телефонной связи, электронной почты согласен(на).

____________________________

подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

____________________________

подпись заявителя

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление принято "_____" __________________ 20____ г. _____ час. _____ мин.

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Дзержинск Нижегородской области

"___" ____________________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ ___________,

(ФИО полностью)

_____________ серия __________________ N __________________ выдан _______________________

____________________________________________________________________ ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына/дочери (подопечного).

Согласие дается мною для целей ____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" _____________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" _______________ 20__ г.

_______________ (подпись)

В уполномоченный орган

администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

от ________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

паспорт ___________ N ______________________

выдан (дата выдачи) ________________________

кем выдан _________________________________

место работы: ______________________________

должность: _________________________________

адрес проживания: __________________________

___________________________________________

телефон: ___________________________________

эл. почта ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в загородный детский оздоровительно-образовательный лагерь

____________________________________ на ________________ 20____ года.

(название лагеря)

(месяц)

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________

Дата рождения ребенка _____._____.__________

(число месяц год рождения)

Школа N __________ класс ____________ / Детский сад N ________.

С порядком предоставления путевки, основаниями отказа в предоставлении путевки ознакомлен(а). На получение информации о предоставлении путевки (об отказе в предоставлении путевки) посредством телефонной связи, электронной почты согласен(на).

____________________________

подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

____________________________

подпись заявителя

"_____" ______________ 20 ___ г.

Заявление принято "_____" __________________ 20____ г. _____ час. _____ мин.

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Дзержинск Нижегородской области

"___" __________________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ ___________,

(ФИО полностью)

_____________ серия __________________ N __________________ выдан _______________________

____________________________________________________________________ ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына/дочери (подопечного).

Согласие дается мною для целей ____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" _____________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" _______________ 20__ г.

_______________ (подпись)

В уполномоченный орган

администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

Сводная заявка на 20____ год
на возмещение части расходов по приобретению путевок в загородные детские оздоровительные центры (лагеря)

N	Школьные каникулы	Месяц	Количество путевок
1	Зимние	январь
2	Весенние	март
3	Летние	июнь
4		июль
5		август
6	Осенние	ноябрь
	Всего

Руководитель организации ________________/____________________________

подпись

расшифровка

М.П.

Контактное лицо:

ФИО (полностью) _______________________________________

телефон / факс ____________________________

эл. почта _________________________________