Приложение 2. Направление на основании медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.12.2017 N 2263

Штамп направляющего ЛПУ

Направление

__________________________________________________

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

(полностью)

2. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства

________________________________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1- учащийся, 2 - работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность ________________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________ МКБ-10 __________________________________

Сопутствующий

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________ МКБ-10

10. Жалобы

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Объективные данные:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

14. Проведенное лечение:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Цель направления

___________________________________________________________________

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата выдачи направления "__" __________________ 20__ г.

Врач __________/ФИО __________/Заведующий отделением (или председатель ВК) __________/__________.

Место печати ЛПУ