Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации города Сарова
от 01.02.2018 N 211

"Приложение N 1
к административному регламенту Администрации
г. Саров на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам
местного самоуправления государственной
"Выдача разрешения (согласия) органа опеки
и попечительства на осуществление ухода
за нетрудоспособными гражданами обучающимися,
достигшими возраста 14 лет, в свободное от учебы время"

Главе Администрации города Сарова

___________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Заявление

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ _____

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность:_________________

____________________________________________________________________ _____

(серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ _____

место жительства ___________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _____

место пребывания ___________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________ _____,

прошу выдать мне разрешение (согласие) органа опеки и попечительства г. Сарова на осуществление в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным гражданином

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, кем является)

проживающим _________________________________________________________

(место жительства гражданина, за которым осуществляется уход)

Я являюсь учащимся (-ейся)_____________________________________________.

(наименование образовательной организации, класс)

Уход за нетрудоспособным гражданином не причинит вред моему здоровью, а также не нарушит процесс моего обучения.

Мне выдавалось разрешение (согласие) органа опеки и попечительства на осуществление ухода за

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. нетрудоспособных граждан; если разрешение (согласие) не выдавалось, указать: разрешение (согласие) не выдавалось)

Заявление написано в присутствии родителя (законного представителя)_________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность:__________________

____________________________________________________________________ _____

(серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ _____

место жительства ____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _____

место пребывания ___________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________ _____.

Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.

Я осведомлен(-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"__________ ______ г.

________________________ подпись

/_______________________ расшифровка подписи

Данный уход не причиняет вред здоровью моего ребенка, а также не нарушает процесс его обучения.

Согласен _____________________________________________________________.

(Ф.И.О. родителя (законного представителя), подпись и дата - собственноручно)

Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.

Я осведомлен(-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"__________ ______ г.

________________________ подпись

/_______________________ расшифровка подписи