Приложение

Приложение
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 28 февраля 2018 года N 29

"Утверждена
Указом Губернатора
Нижегородской области
от 23 апреля 2003 г. N 22
(в редакции Указа Губернатора
Нижегородской области
от 28 февраля 2018 г. N 29)

Форма N 2

Наградной лист

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(вид награды)

1. Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

2. Должность, место работы* ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

2.1. Звание ________________________________________________________________

3. Дата рождения ____________________________________________________________

4. Образование _____________________________________________________________

(высшее, среднее профессиональное, среднее общее)

4.1. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости и неснятого дисциплинарного взыскания _______________________________________________________

5. Какими наградами Нижегородской области и иными** наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Стаж работы: общий _____________ в отрасли ______________ в последней занимаемой должности ________________________________________________________________________

7. Трудовая деятельность (сведения с последнего места работы):

Месяц и год		Должность	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п. 7 соответствуют данным трудовой книжки, личного дела

М.П. (при наличии) ___________________________________________________________

(Должность, подпись, фамилия, инициалы)

* должность в именительном падеже, место работы в родительном падеже без сокращений и аббревиатур;

** награды органов государственной власти и местного самоуправления субъекта Российской Федерации, предприятий, организаций, учреждений

8. Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)

____________________________________________________________________ ____

(Должность руководителя организации)

_________________________ (подпись)	____________________________ (фамилия, инициалы)
м.п. "___" _______________года"