Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
города Сарова
от 21.03.2018 N 701

"Приложение N 5
к административному регламенту Администрации г. Саров на
предоставление государственной услуги, переданной для исполнения
органам местного самоуправления "Дача согласия на обмен жилыми
помещениями, предоставленными по договорам социального найма и в
которых проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей
нанимателей данных жилых помещений"

Главе Администрации города Сарова

________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, зарегистрированного в жилом помещении) от ______________________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

Я (Мы), _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, зарегистрированного в жилом помещении)

____________________________________________________________________ _______________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

серия ________________________ N ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ ________________

место жительства ____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

и _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) другого гражданина, зарегистрированного в жилом помещении)

____________________________________________________________________ _______________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

серия ________________________ N ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ _______________

место жительства ___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________________,

(адрес места фактического проживания)

мне (нам) известно о предстоящем обмене жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____________,

где я (мы) зарегистрирован (-ы).

В случае обмена жилого помещения обязуюсь (-емся) освободить квартиру и сняться с регистрационного учета в срок __________________________________________________.

Я (мы) вместе с детьми буду (-ем) зарегистрирован (-а, -ы) и проживать по адресу: ____________

____________________________________________________________________ _______________.

В случае необходимости изложить суть заявления более подробно.

Я (мы) подтверждаю (-ем) указанные в заявлении сведения.

Я (мы) осведомлен (-а, -ы) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я (Мы) _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (-ем) согласие на обработку и использование моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.

"_____"_______________ ______ г.

_________________________/____________________________________".

подпись расшифровка подписи

"_____"_______________ ______ г.

_________________________/____________________________________".

подпись расшифровка подписи