Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Сарова
от 21.03.2018 N 701

"Приложение N 4
к административному регламенту Администрации г. Саров на
предоставление государственной услуги, переданной для исполнения
органам местного самоуправления "Дача согласия на обмен жилыми
помещениями, предоставленными по договорам социального найма и в
которых проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей
нанимателей данных жилых помещений"

Главе Администрации города Сарова

________________________________________________

(Ф.И.О. нанимателя жилого помещения)

от ______________________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)

____________________________________________________________________ _______________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

серия ________________________ N ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________________,

(адрес места фактического проживания)

являюсь нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________

____________________________________________________________________ ______________.

Имею намерение произвести обмен данного жилого помещения на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________________________.

В случае обмена жилого помещения обязуюсь освободить квартиру и сняться с

регистрационного учета в срок ___________________________________________________.

Я вместе с детьми буду зарегистрирован (-а) и проживать по адресу:

____________________________________________________________________ ______________.

В случае необходимости изложить суть заявления более подробно.

Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.

Я осведомлен(-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я,__________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"_______________ ______ г.

_________________________/____________________________________".

подпись расшифровка подписи