Приложение 11. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 11
к приказу МЗ НО
от 28 марта 2018 г. N 141

Амбулаторный лист
прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. ФИО пациентки ______________________________________________

2. Дата рождения пациентки ______________________________________

3. Домашний адрес ______________________________________________

4. Место работы, профессия ______________________________________

5. Краткое описание УЗИ ________________________________________

6. Клинический диагноз ___________________________________________

Дата Врач-генетик ________________ (подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность

________________________________________________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) ______________________________________

9. Дата прерывания беременности __________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития ______

При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти

Врач акушер-гинеколог _________________ (подпись) Дата ______________

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом и передается в МГК ГУЗ НОКДЦ)

Врач патологоанатом _________________ (подпись) Дата ______________