Приложение 4. Стандартный талон - направление

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 28 марта 2018 г. N 141

Стандартный талон - направление				N
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)
ФИО беременной:__________________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________	Город: _____________________________________________
Район:______________________________ Нас. пункт: __________________________________________
Улица:_______________________________ Дом:____________ Корпус __________ Квартира: ________
Телефон сот: ___________________________
Направившая организация:
ФИО врача:_______________________________			Конт. тел.: _________________________________

АНАМНЕЗ	Первый день последней менструации: _________________								Количество родов: ______
Вес (кг) _________		Этническая группа: __ белая; __ черная; __ азиатка; __ восточная азия; __ другое
Курение: __ да; __ нет			Индукция овуляции: __ да; __ нет					Сахарный диабет: тип 1 __; тип 2 __; __ нет __
Зачатие: __ естественное; __ ЭКО; __ инсеминация спермой мужа; __ инсеминация донорская; __ GIFT; __ ICSI
если ЭКО, то укажите: __ замороженная яйцеклетка; __ донорская яйцеклетка; __ донорский эмбрион
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка: __ трисомия 21; __ трисомия 18; __ трисомия 13
Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ОКПД)
Дата УЗИ:				FMF ID:			Врач УЗД (ФИО):
Многоплодная беременность: __ да; __ нет						Количество плодов:___________
Хориальность: __ монохориальная __ дихориальная						Амниальность: __ моноамниальная __ диамниальная
1 плод						2 плод
КТР:___________ мм ЧСС: ___________ уд/мин						КТР:___________ мм ЧСС: ___________ уд/мин
ТВП: ___________ мм						ТВП: ___________ мм
Пульсац. индекс венозного протока: __________						Пульсац. индекс венозного протока: ___________
Носовая кость: _ опред-ся (N); _ аплазия/гипоплазия						Носовая кость: __ опред-ся (N); __ аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: _ норма _ реверс						Трикуспидальный клапан: __ норма __ реверс
Эхо маркеры патологии: ________________________						Эхо маркеры патологии: ________________________
_______________________________________________						_______________________________________________
Биохимический скрининг:					Дата взятия крови: __________________
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: __________________________________
Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД
Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД