Приложение

Приложение
к положению о порядке присвоения
Почетного звания "Почетный гражданин
городского округа город Выкса
Нижегородской области"

Представление
о присвоении почетного звания "Почетный гражданин городского округа город Выкса Нижегородской области"

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________________

4. Гражданство ________________________________________________________________

5. Образование ________________________________________________________________

6. Домашний адрес ____________________________________________________________

7. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения соответствуют данным трудовой книжки

8. Выдающиеся личные заслуги в общественно значимой для всего городского округа сфере деятельности, направленной на благо населения городского округа, Нижегородской области и Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

9. Какими наградами и когда награжден (а)______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

10. Наличие обвинительного приговора суда ____________________________________________

Должность руководителя организации, _________________________________________________

или общественного объединения, _____________________________________________________

Глава местного самоуправления городского округа город Выкса Нижегородской области или Председатель Совета депутатов городского округа город Выкса Нижегородской области
		подпись		расшифровка подписи

Дата ______________________________________

Депутаты
		подпись		расшифровка подписи
		подпись		расшифровка подписи
		подпись		расшифровка подписи
		подпись		расшифровка подписи

Дата ______________________________________