Приложение 3. Порядок оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение 3

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 15 февраля 2018 г. N 67

Порядок
оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения
(далее - ОНМК)
(включая субарахноидальное кровоизлияние)

Хирургическая тактика при острых нарушениях мозгового кровообращения, включая нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (далее - САК), дифференцирована и зависит от вида ОНМК, его причин, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга, сопутствующей патологии и др.

I. Геморрагический инсульт

Открытое хирургическое лечение показано больным с:

1. Субкортикальными гематомами (более 30 см3) с нарушением сознания не глубже сопора.

2. Мозжечковыми гематомами 10 - 15 см3.

3. Путаменальными гематомами, имеющими масс-эффект, компремирующими желудочки, при быстро нарастающем угнетении сознания, при отсутствии тампонады желудочков - операция как реанимационное пособие.

4. При наличии в арсенале нейрохирургов нейронавигации или стереотаксиса возможно хирургическое лечение путаменальных и талямических кровоизлияний методом пункционной аспирации и локального фибринолиза. Использование локального фибринолиза не показано больным в состоянии сопора и комы.

5. Наружное дренирование боковых желудочков показано:

при развитии окклюзионной гидроцефалии при гематомах мозжечка малого объема без признаков дислокации ствола, при гемотампонаде желудочков.

II. Артериальные аневризмы (АА)

Хирургическое вмешательство (открытая операция) производится при состоянии пациента по шкале Ханта-Хесса I - II степени, при отсутствии мозгового сосудистого спазма.

При III степени по шкале Ханта-Хесса решение вопроса операции индивидуально.

При IV, V степени шкалы Ханта-Хесса больные оперативному лечению не подлежат.

III. Артериовенозные мальформации (АВМ)

1. В остром периоде кровоизлияния - наличие гематомы, вызывающей сдавление и дислокацию головного мозга, - показана трепанация черепа, удаление гематомы.

2. В холодном периоде - открытое удаление АВМ или эндоваскуляция окклюзия.

IV. Ишемический инсульт

При локализации очага ишемии в задней черепной ямке и развитии окклюзионной гидроцефалии может быть показана:

- ликворошунтирующая операция,

- декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки,

- комбинация двух вышеперечисленных операций.

При полушарной локализации ишемического инсульта:

- в исключительных случаях производится декомпрессивная краниотомия.

Порядок организации нейрохирургической консультативной помощи больным с ОНМК, включая САК:

1. С целью определения необходимости нейрохирургического вмешательства или перевода в РСЦ больных с ОНМК осуществляется консультация нейрохирурга в РСЦ, в том числе и в первичных сосудистых отделениях, находящихся в структуре МО, путем:

- телемедицинской связи;

- очной консультации нейрохирурга в МО.

2. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (МРТ или КТ (при возможности проведения), анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимические показатели крови, МНО, АЧТВ, ЭКГ, рентгенограмма легких). При предположении наличия артериальной аневризмы, АВМ или другой патологии сосудов мозга проводится МРТ-ангиграфия или КТ-ангиография или церебральная ангиография (при возможности проведения).

3. Перевод больных в РСЦ осуществляется с согласия ответственного дежурного нейрохирурга РСЦ.

Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству и переводу больных в РСЦ:

- состояние комы - шкала комы Глазго меньше 8;

- гипокоагуляция (нарушение свертываемости крови);

- обширный путаменально-талямический инсульт с прорывом крови в желудочки;

- тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, сопровождающиеся сердечной, почечной, печеночной недостаточностью;

- повторный инсульт с выраженными последствиями после предшествующего инсульта;

- грубые психические расстройства;

- эпилептический статус;

- патология сердца и аорты: инфаркт миокарда, аневризма сердца, аневризма аорты, мерцательная аритмия различного генеза;

- множественные атеросклеротические поражения аорты и ее ветвей - сосудов сердца, головного мозга, конечностей;

- патология легких: пневмония различного генеза, отек легких;

- патология печени с декомпенсацией функции;

- патология почек с декомпенсацией функции;

- сахарный диабет в стадии декомпенсации (некорректируемый сахар крови);

- шок, коллапс, артериальная гипотензия различного генеза; нерегулируемая артериальная гипертензия (злокачественные формы);

- злокачественные новообразования в 3 - 4 стадии, в том числе злокачественные заболевания крови;

- острые гнойно-воспалительные процессы;

- активные формы туберкулеза;

- острые инфекционные процессы.

Сроки лечения больных в нейрохирургическом отделении РСЦ определяются стандартами оказания медицинской помощи.

Перевод больных из нейрохирургического отделения РСЦ при заживлении операционной раны производится для дальнейшего лечения:

- в первичные сосудистые отделения;

- в отделения реабилитации, в том числе в специализированные отделения санаторно-курортных организаций;

- в неврологические отделения медицинской организации по месту жительства;

- в медицинскую организацию по месту прикрепления.

Показания к плановой консультации нейрохирурга:

1. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - при выявленном гемодинамически значимом стенозе сосудов головы и шеи.

2. Предположение на наличие АА, АВМ после перенесенного нетравматического субарахноидального кровоизлияния (в холодном периоде).

3. Состояние после геморрагического инсульта при наличии постинсультной кисты, вызывающей компрессию головного мозга (при условии отсутствия жизнеугрожающей компрессии и дислокации головного мозга).

4. Состояние после ишемического инсульта с целью решения вопроса целесообразности операции - ЭИКМА.

5. Патологическая извитость сонных артерий при наличии показаний к хирургическому лечению.

Показания к экстренной консультации нейрохирурга:

1. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

В случае нетранспортабельности пациента, пациент включается в дистанционный мониторинг РСЦ для консультативно-методического сопровождения специалистами РСЦ. По мере стабилизации состояния и сохраняющихся показаниях для нейрохирургической помощи больной транспортируется в РСЦ.

2. Внутримозговое нетравматическое кровоизлияние любой локализации.

3. Окклюзионная гидроцефалия, в том числе при ишемическом инсульте мозжечка.

4. Полушарная локализация ишемического инсульта с выраженным дислокационным синдромом (5 и более мм) при сохранении уровня сознания до комы.