Приложение 2. Контрольный лист, заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

Приложение 2
к Регламенту оказания
помощи больным с ОНМК

Контрольный лист,
заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

1. ФИО __________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания? _________________________________

б) Укажите время начала заболевания (чч/мм) _______________________________

в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?)

____________________________________________________________________ ___

г) Симптомы возникли более 4,5 часов назад? _______________________________

д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение, слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

3. Данные анамнеза жизни:

Переносил ли инсульт за последние 3 месяца	"Да"	"Нет"
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спином мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, оральные антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто)

Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.

Лист заполнил врач/фельдшер _______________________________________________

(нужное подчеркнуть) (ФИО) (Подпись)

_________________ (Дата) ____________ (Время)

Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.