Приложение 2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Нижегородской области

Приложение 2

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 15 февраля 2018 г. N 67

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Нижегородской области

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и другими острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Нижегородской области.

2. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).

3. Показания к госпитализации в систему ПСО-РСЦ:

а) Острый коронарный синдром (Коды МКБ: I20.0, I21, I22)

б) внезапная сердечная смерть (ВСС) - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение 1 часа от манифестации симптомов.

в) С другими острыми сосудистыми заболеваниями:

- тромбоэмболия легочной артерии (Код МКБ I26),

- расслаивающаяся аневризма аорты (Код МКБ I71).

Не подлежат транспортировке в ПСО больные в агональном состоянии, в том числе при неэффективности сердечно-легочной реанимации при ВСС на догоспитальном этапе.

4. При обращении пациента в службу СМП с жалобами на боль в груди или боль в сердце фельдшер по приему и передаче вызовов станции скорой медицинской помощи (далее - СМП) должен уточнить информацию для формирования повода к вызову (в экстренной форме, неотложной форме).

По прибытии на вызов фельдшер бригады СМП уточняет:

а) сколько времени прошло от начала возникновения боли;

б) характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);

в) локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);

г) ставился ли ранее диагноз ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;

д) имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ.

5. Доставка больных с ОКС и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляются бригадами СМП согласно схеме доставки больных с ОКС (приложение 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС), алгоритму действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС).

6. Для отбора пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:

- оценка клинических проявлений:

а) наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, приступообразное нарушение ритма сердца, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;

б) впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) стенокардия;

в) дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) в предшествующие 24 - 48 часов;

- данных электрокардиографии:

а) депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;

б) инверсия зубца T > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

в) наличие глубоких инвертированных зубцов T в передних грудных отведениях;

г) наличие кратковременной (не более 20 мин.) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.

7. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:

- клинических проявлений: наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

- данных электрокардиографии: регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).

- в случае наличия у больного ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе выполняется дистанционная консультация ЭКГ в дистанционном консультативном центре (далее - ДКЦ) ГБУЗ НО "Станция скорой медицинской помощи г. Н.Новгорода" в соответствии с алгоритмом (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС) с целью принятия решения бригадой СМП о проведении больному с ОКС тромболитической терапии или направлении больного с ОКС на чрескожное коронарное вмешательство (далее - ЧКВ) в ЧКВ-центр.

- при возможности выполнения ЧКВ в ближайшем ПСО/РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с обширным повреждением в области передней стенки и ранним обращением до 2 часов от начала заболевания предполагать направление пациента на ЧКВ. В этих случаях фельдшер/врач СМП информирует пациента о необходимости вмешательства. Направление пациента в ближайшие ПСО/РСЦ, имеющие возможность обеспечить ЧКВ в указанных временных границах, согласуется врачом ДКЦ с дежурным реаниматологом данного учреждения. Направление пациента в ПСО/РСЦ осуществлять согласно территориальному распределению. В случае недоступности (занятости) рентген-операционной территориально ответственного ЧКВ-центра, пациент направляется в ближайшую свободную операционную по согласованию с врачом ДКЦ;

- в случае отказа больного от чрескожного коронарного вмешательства/тромболитической терапии (далее - ТЛТ) заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.

8. Бригада СМП должна оповестить дежурную службу ПСО/РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС.

9. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST доставляются в ЧКВ-центры (ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 13 Автозаводского района г. Н.Новгорода", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 5 Нижегородского района г. Н.Новгорода") при наличии показаний к ЧКВ, отсутствии противопоказаний к транспортировке в РСЦ, предполагаемого времени доезда до РСЦ не более 90 минут, времени от начала заболевания к моменту доставки пациента не более 24 часов, наличии письменного согласия пациента (законного представителя, доверенного лица) на проведение данной манипуляции, наличии свободного операционного стола ЧКВ-центра.

При ОКС с элевацией сегмента ST, наличием противопоказаний к транспортировке в ЧКВ центр, предполагаемого времени доезда до РСЦ более 90 минут, времени от начала заболевания к моменту доставки пациента в ЧКВ центр не более 12 часов, проводится догоспитальная ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) с последующей доставкой пациента в ближайшее по территориальному признаку ПСО с последующей доставкой в РСЦ.

При инфаркте миокарда с элевацией ST в случае позднего обращения (за пределами первых 24 часов от начала симптомов) пациенты направляются в ближайшее ПСО по территориальному признаку.

При подозрении на ОКС без стойкой элевации ST пациенты доставляются в ближайшее ПСО по территориальному признаку для диагностики, лечения и определения уровня риска с последующим направлением в РСЦ для выполнения селективной коронарографии (далее - СКГ) в сроки, определяемые уровнем риска ОКС.

10. Переводу в РСЦ из ПСО, ЦРБ подлежат больные:

- ОКС с подъемом сегмента ST:

а) пациенты, доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала симптомов и которым проведена ТЛТ.

Эффективность ТЛТ оценивается через 60 - 90 минут от начала проведения ТЛТ. Пациенты с ЭКГ-признаками неэффективной ТЛТ направляются в РСЦ незамедлительно, пациенты с ЭКГ-признаками эффективной ТЛТ также целесообразно направлять в РСЦ как можно раньше, но в данном случае перевод может быть отсрочен (но не позднее 24 часов от момента проведения ТЛТ).

б) пациенты, доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала симптомов и которым ТЛТ противопоказана, направляются в РСЦ незамедлительно.

в) пациенты, доставленные в ПСО в пределах 12 - 24 часов от момента начала симптомов, направляются в РСЦ незамедлительно.

г) пациенты, доставленные за пределами 24 часов от начала симптомов - при рецидивирующем болевом синдроме, наличии жизнеугрожающих желудочковых аритмий, при наличии признаков острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность).

д) больные, перенесшие инфаркт миокарда, с клиникой ранней постинфарктной стенокардии;

- ОКС без подъема сегмента ST:

а) больные очень высокого риска (рефрактерная стенокардия, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, острая сердечная недостаточность - кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность), направляются в РСЦ незамедлительно

б) больные высокого риска (повышение сердечных тропонинов, динамические изменения сегмента ST и/или зубца T на ЭКГ, количество баллов по шкале GRACE > 140), направляются в РСЦ в течение первых суток

в) больные среднего риска (имеющие по шкале GRACE 108 - 140 баллов, при сахарном диабете, при ХБП с рСКФ < 40 мл/мин), а также больные низкого риска (количество баллов по GRACE < 108 баллов) направляются в РСЦ в случае подтверждения ишемии данными ЭКГ, Холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов, направляются в РСЦ после получения результатов соответствующего обследования.

Необходимым условием перевода в РСЦ является согласие пациента на проведение СКГ с возможным выполнением ЧКВ.

Необходимый уровень обследования при направлении на отсроченное ЧКВ в РСЦ должно соответствовать стандартам и включать:

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (сердечный Тропонин и/или МВ-КФК);

- общеклинические исследования крови и мочи;

- биохимические исследования крови (включая глюкозу крови, креатинин, билирубин, АЛТ, общий холестерин, ХС-ЛПНП, триглицериды калий);

- показатели коагулограммы

- УЗИ сердца;

- R-графия органов грудной клетки;

- группа крови, Rh-фактор;

- RW;

- маркеры вирусного гепатита;

- ВИЧ.

11. Относительные противопоказания к транспортировке больных в РСЦ:

1) декомпенсированная соматическая патология (почечная и печеночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия средней и тяжелой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии, дыхательная недостаточность II - III);

2) онкологические заболевания в стадии метастазирования;

3) активные формы туберкулеза;

4) острые инфекционные процессы;

5) необходимость проведения ИВЛ;

6) психические заболевания с дефектом личности;

7) нарушение уровня сознания до комы;

12. Перевод больных с ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется транспортом СМП, после консультации специалистами РСЦ (телемедицина, скайп, очная консультация) и по согласованию с дежурным реаниматологом или заведующим профильным отделением РСЦ.

13. Больные, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2 - 3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС больные переводятся в профильные отделения по территориальному признаку.

14. При наличии показаний к оказанию экстренной кардиохирургической помощи (аортокоронарное шунтирование) пациент переводится в ГБУЗ НО "Специализированная клиническая кардиохирургическая клиническая больница" в соответствии с алгоритмом (приложение 4 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС).

15. При наличии показаний к экстренной имплантации постоянного ЭКС пациент переводится в ГБУЗ НО "Специализированная кардиохирургическая клиническая больница" или ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" после предварительной договоренности по телефону.