Приложение 1

Приложение 1
к приказу государственной инспекции по надзору за
техническим состоянием самоходных машин и других видов
техники Нижегородской области
от 05.04.2018 N 215

"Приложение 4
к административному регламенту государственной инспекции
по надзору за техническим состоянием самоходных машин и
других видов техники Нижегородской области по
предоставлению государственной услуги "Прием экзаменов на
право управления самоходными машинами и выдача
удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"

(Заполняется на бланке организации, осуществляющей образовательную деятельность)
Главному государственному инженеру-инспектору
		(наименование города, района)

Сведения
о лицах, обучающихся по программе
__________________________________________________
(профессиональной подготовки, переподготовки, повышения квалификации)

по профессии
Адрес места нахождения образовательной организации:
Категории самоходных машин								N группы
Дата начала обучения:						Дата окончания обучения:
(дата)					(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)

Приложение к письму
от ___________ N ________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество, дата и место рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)	Адрес места регистрации (пребывания) (регион, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
1	2	3	4

Медицинское заключение (серия, номер, дата выдачи, регион выдачи, наименование медучреждения)	Водительское удостоверение 1 (серия, номер, категории (подкатегории), стаж)	Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) 2 (серия, номер, категории)	С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (подпись заявителя)
5	6	7	8

(дата)		(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)

1 Для заявителей, имеющих водительское удостоверение

2 Для заявителей, имеющих удостоверение тракториста-машиниста (тракториста).".