Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 28.04.2018 г. N 1756

Приложение N 1
к Правилам демонтажа рекламных конструкций,
незаконно установленных на территории
города Дзержинска

"Утверждаю" Директор МКУ "Рекламная служба" _______________________________ "_____"_________________ 201__г.
Акт N__ обследования рекламной конструкции
город Дзержинск				"__" ____________ 201__ г.
В результате выездного обследования (мониторинга) обнаружена /не обнаружена рекламная конструкция (нужное выделить)
по адресу:
Тип и вид:
Рекламное место N		Габаритные размеры:					Количество сторон:
Эскизное изображение:
Владелец рекламной конструкции:	______________________________________________________________________
Располагается на недвижимом имуществе: (нужный вид имущества отметить "Х")			земельном участке				ограждении
			здании				остановочном павильоне
			другое: ___________________________________________
Имущество принадлежит:
на праве
Разрешение на установку и эксплуатацию от ____.____._________г. N _____________			Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию до:
Рекламная конструкция (нужное отметить "Х")			Используется не в целях распространения рекламы, социальной рекламы
			установлена и эксплуатируется при наличии разрешения
			установлена и эксплуатируется без оформленного разрешения
			эксплуатируется после окончания срока действия разрешения
			эксплуатируется после аннулирования разрешения на установку и эксплуатацию
			эксплуатируется после признания разрешения на установку и эксплуатацию недействительным
Фундамент (нужное отметить "Х")			погружен в землю полностью
			погружен в землю частично
			располагается на поверхности земли
Рекламная конструкция соответствует/не соответствует требованиям, установленным Правилами установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории городского округа город Дзержинск и (или) Правилами благоустройства и санитарного содержания территории городского округа город Дзержинск, а именно (нужное выделить):
Приложение: Фотофиксация на ___ л. Схема установки на ___ л.
Подписи:
___________________________________			___________________				__________________
(должность уполномоченного сотрудника)			(Ф.И.О)				(Подпись)