Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 14.05.2018 N 1899

Приложение
к Порядку деятельности территориальной
Психолого-медико-педагогической
комиссии города Дзержинска

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано (Ф.И.О.): _________________________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________________

Обоснованные выводы (о наличии либо отсутствии у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении и наличии либо отсутствии необходимости создания условий для получения ребенком образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации: (по определению формы получения образования, образовательной программы, которую ребенок может освоить, форм и методов психолого-медико-педагогической помощи, созданию специальных условий для получения образования):

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 9-ого класса (ОВЗ) общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе основного общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

Нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в ____________ учебном году.

Заключение врача-психиатра

ЛПУ ГБУЗ НО Дзержинского

психоневрологического диспансера

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 9-ого класса (ОВЗ) общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе основного общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

Нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования на дому в _______ учебном году.

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

Дзержинского психоневрологического

диспансера от __________ N _____

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 9-ого класса общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе основного общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

По медицинским показаниям нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в ____________ учебном году.

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

Дзержинского психоневрологического

диспансера от __________ N _____

или

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

городской детской больницы N ___

от _________ N

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 9-ого класса общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе основного общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

По медицинским показаниям нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования на дому в ______________ учебном году.

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

Дзержинского психоневрологического

диспансера от __________ N ______

или

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

городской детской больницы N ___

от _________ N _____

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 11-ого класса общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе среднего общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

По медицинским показаниям нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в _____________ учебном году.

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

Дзержинского психоневрологического

диспансера от __________ N ______

или

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

городской детской больницы N ___

от _________ N _____

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО _____________________

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

г. Дзержинска Нижегородской области

600025 г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 17а, телефон: (8313) 26-62-20

Заключение от _________ N ______

Дано

Дата рождения:

Домашний адрес:

Учащемуся 11-ого класса общеобразовательной организации МБОУ __________________, обучающемуся по основной образовательной программе среднего общего образования.

Рекомендации ТПМПК:

По медицинским показаниям нуждается в создании специальных условий для обучения, в том числе при прохождении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования на дому в __________ учебном году.

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

Дзержинского психоневрологического

диспансера от __________ N ______

или

Заключение врачебной комиссии ЛПУ ГБУЗ НО

городской детской больницы N ___

от _________ N _____

Руководитель ТПМПК:______________________________(Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________

С заключением и рекомендациями ТПМПК ознакомлен

родитель (законный представитель)_________________ ФИО ______