Приложение 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение 7
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 20.04.2018 N 995

Министерство образования, науки
и молодежной политики Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (в части приложения N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное) от "___" ______________ 20__ г., N ____ серия _____________, номер бланка ______________, (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (-ым) в приложении к лицензии

____________________________________________________________________ _______;

б) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, новой (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами), реализуемой (-ыми) по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ _______.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата _____________________

____________________________________________________________________ _______

Адрес места жительства лицензиата ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата _______________________

____________________________________________________________________ _______

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП)

____________________________________________________________________ _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Дата постановки на учет лицензиата ___________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3
4

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1	Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указа