Приложение 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Приложение 8
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 20.04.2018 N 995

Министерство образования, науки
и молодежной политики Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности (выбрать нужное) от "___" ______________ 20__ г., N ____ серия _____________, номер бланка ______________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с утратой/порчей (по выбору лицензиата).

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _____________________________

Дата постановки на учет лицензиата __________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____