Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение 6
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 20.04.2018 N 995

Министерство образования, науки
и молодежной политики Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (в части приложения N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное) от "___" ______________ 20__ г., N ____ серия _____________, номер бланка ______________, (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением места жительства лицензиата;

б) изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества лицензиата;

в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления: _________________________________ с указанием даты, с какого числа она прекращена;

д) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата исключить из перечня образовательных услуг, указанного в лицензии, ______________________________________________________________________;

(указывают(-ет)ся наименования(-е) образовательных(-ой) программ(-ы)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата ________________________

Адрес места жительства лицензиата _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата _________________________

____________________________________________________________________ _________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП)

____________________________________________________________________ _________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________