Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Приложение 5
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 20.04.2018 N 995

Министерство образования, науки
и молодежной политики Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности (в части приложения (-й) N ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное) от "___" ______________ 20__ г., N ________ серия, номер бланка ____________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части:

- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (-ым) в приложении (-ях) к лицензии: _________________________________________________________________________ ____________;

- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах), не указанном (-ых) в лицензии на осуществление образовательной деятельности;

б) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, новой (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами), реализуемой (-ыми) по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ _________.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением N 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ ________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) ______________________________

Дата постановки на учет лицензиата __________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) ____________________

Дата постановки на учет филиала лицензиата _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и на