Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению Администрации города Сарова
от 21.05.2018 г. N 1399
"Приложение N 2
к административному регламенту Администрации г.
Саров на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного
самоуправления государственной "Прием
документов от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними на
возмездной основе (приемная семья), выдача
заключения о возможности (невозможности) быть
опекунами (попечителями) несовершеннолетних на
возмездной основе по договору о приемной семье,
назначение опекунами (попечителями) над
несовершеннолетними, исполняющими свои
обязанности на возмездной основе по договору о
приемной семье"
Главе Администрации г. Саров
__________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _________________ место рождения _____________________________
Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________
____________________________________________________________________ ________
(когда и кем выдан)
____________________________________________________________________ _________
место жительства _____________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _____________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу назначить меня опекуном (попечителем) ____________________________________
____________________________________________________________________ __________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
прошу назначить меня временным опекуном (попечителем) __________________________
____________________________________________________________________ __________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
прошу назначить меня опекуном (попечителем) на возмездной основе _________________
____________________________________________________________________ __________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
В соответствии с пунктом 4 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утвержденными постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 N 423 (ред. от 30.12.2017) сообщаю:
Сведения о гражданах, зарегистрированных по моему месту жительства: _________________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
Сведения, подтверждающие отсутствие у меня обстоятельств, указанных в абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации (Статья 146 СК РФ.
1. Опекунами (попечителями) детей могут назначаться только совершеннолетние дееспособные лица. Не могут быть назначены опекунами (попечителями):
...
пункт 3: лица, имеющие или имевшие судимость, подвергающиеся или подвергавшиеся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;
пункт 4: лица, имеющие неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления; ...)
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты) _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.
Я осведомлен(-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я, _________________________________________________________________________ ______,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
|
|
|
подпись |
|
дата |
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Постановление администрации города Сарова Нижегородской области от 21 мая 2018 г. N 1399 "О внесении изменений в административный... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.