Приложение N 3. Форма расписки о приеме документов для заключения договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог, полос отвода автомобильных дорог местного значения в границах городского округа город Нижний Новгород

Приложение N 3
к регламенту

Форма расписки
о приеме документов для заключения договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог, полос отвода автомобильных дорог местного значения в границах городского округа город Нижний Новгород

Дата ________________

Управление административно-технического и муниципального контроля администрации города Нижнего Новгорода для заключения договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог, полос отвода автомобильных дорог местного значения принял от

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица)

N	Наименование документа	Отметка о принятии
1	заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию инженерных коммуникаций
	документ, удостоверяющий личность заявителя
	документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя (при отсутствии соответствующей записи о полномочиях лица в Едином государственном реестре юридических лиц): ________________________________________________________________ (указывается наименование документа, дата, номер)
2	правоустанавливающие документы на инженерные коммуникации, подтверждающие права владельца инженерных коммуникаций
3	план сетей в масштабе 1:500 с нанесением инженерных коммуникаций, выполненный на актуальной топографической съемке

Всего документов _____, всего листов _____.

Срок рассмотрения заявления __________________.

Сдал: __________________________________	Принял: __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)	(подпись) (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.