Приложение N 1. Форма заявления о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог, полос отвода автомобильных дорог местного значения в границах городского округа город Нижний Новгород

Приложение N 1
к регламенту

Оформляется на бланке заявителя (при наличии)
Начальнику управления
административно-технического
и муниципального контроля
администрации города Нижнего Новгорода
____________________________
от ___________________________
Ф.И.О. и должность заявителя,
наименование юридического лица,
ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)
почтовый адрес с указанием индекса

Форма заявления
о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах автомобильных дорог, полос отвода автомобильных дорог местного значения в границах городского округа город Нижний Новгород

Прошу Вас заключить договор на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию инженерных коммуникаций ________________________________________________________________

(наименование инженерных коммуникаций)

в границах автомобильной дороги, полосы отвода автомобильной дороги общего пользования местного значения от _____________________________________________________________________

до _________________________________________________________________________ _____.

(наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям, сооружениям (адрес)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на заключение договора на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций в границах автомобильной дороги, полосы отвода автомобильной дороги местного значения посредством:

электронной почты по адресу: ______________________________________________________

(данная графа заполняется по желанию заявителя)

Приложения:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление __________________________

м.п.

Дата подачи заявления ______________________________________________________