Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Сарова
от 24.05.2018 г. N 1490

"Приложение N 2
к административному регламенту Администрации г. Саров
на предоставление государственной услуги, переданной для
исполнения органам местного самоуправления государственной
"Прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, выдача заключения о возможности (невозможности)
быть опекунами (попечителями) несовершеннолетних, назначение
опекунами (попечителями) над несовершеннолетними"

Главе Администрации г. Саров
__________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ____________________________ место рождения ________________________

____________________________________________________________________ _____________

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________

____________________________________________________________________ _____________

(когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ _____________

место жительства _________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________ _____________,

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу назначить меня опекуном (попечителем)
	____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу назначить меня временным опекуном (попечителем)
	____________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу назначить меня опекуном (попечителем) на возмездной основе
	_____________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается наличие у гражданина

____________________________________________________________________ ____________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

____________________________________________________________________ ____________

наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________ ____________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

В соответствии с пунктом 4 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утвержденными постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 N 423 (ред. от 30.12.2017) сообщаю:

Сведения о гражданах, зарегистрированных по моему месту жительства:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения, подтверждающие отсутствие у меня обстоятельств, указанных в абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации (Статья 146 СК РФ.

I. Опекунами (попечителями) детей могут назначаться только совершеннолетние дееспособные лица. Не могут быть назначены опекунами (попечителями):

пункт 3: лица, имеющие или имевшие судимость, подвергающиеся или подвергавшиеся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;

пункт 4: лица, имеющие неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления;..,)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.

Я осведомлен (-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________

(подпись, дата)".